【味全新AGU事件】嬰兒奶粉闖大禍 | 台灣環境資訊協會-環境資訊中心

【味全新AGU事件】嬰兒奶粉闖大禍

建立於 1985/01/25
作者:楊憲宏

自去年夏天起,臺灣地區各地醫院小兒科,陸續發現突發性抽筋的幼嬰病例,且數目有增加趨勢。這個月北部地區一家大醫院甚至發現一個抽筋導致意識不清的例子。這個不滿2個月大的幼嬰對外界刺激反應非常遲鈍,醫師認為已有腦性麻痺的後遺症。

所有病嬰都是在出生1個月到2個月之間發病,都是在健康狀態下,突發手腳痙攣,醫師遍查各器官皆無病狀,也無發燒、感染、腹瀉症狀,檢查血鈣含量卻遠低於於正常水準。這些病嬰的共同特徵是:他們都曾食用同一牌子的嬰兒奶粉。

人體的血鈣常量指數在9至11間,血鈣量低於7的話就會引起抽筋。各地小兒科醫師經常在討論這件事。醫師對這個牌子嬰兒奶粉會引起低血鈣症,致嬰兒抽筋,甚至昏迷,都非常震驚,遇到記者探查訪問時,部分醫師顯得十分焦躁,採取極度審慎態度說:「我們的確有此懷疑。」

這樣一件關係重大的事,在醫界保持沈默,與這家嬰兒奶粉廠商的「守口如瓶」下,社會大眾,都被蒙在鼓裹。這種嬰兒奶粉在臺灣地區的市場佔有率極高,每年數萬嬰兒選擇它為出生後2個月內的唯一食物。

目前並無確實病嬰數目統計,但部分醫院表示,疑似病例已從過去每年頂多發現一兩個病例增加到目前每個月就有一兩個病例的情況。

幾個月來,小兒科醫界分別從不同的研究角度探討這個問題,眾多證據都指出發病與這牌嬰兒奶粉已難脫干係。因為醫界起初所懷疑這一品牌嬰兒奶粉的鈣磷比例有問題,已經得到初步證實,衛生單位最近在一項重點檢驗中發現,這牌嬰兒奶粉的鈣磷比例遠低於它所標示的1.3,這次檢驗的樣本鈣磷比例只有0.38。

嬰兒奶粉的中央標準要求,鈣磷比例必須在1.2至2.0間,否則鈣離子將被磷離子牽制,使幼嬰無法吸收到足量的鈣。低血鈣的結果,全身細胞,尤其是腦神經細胞會因缺鈣離子而引起不正常的興奮,臨床上可以看見幼兒全身肌肉抽縮痙攣。

1981年戈登博士所著「新生兒學」中記載,低血鈣症只要早期治療80%以上,可以痊癒無後遺症。但低鈣的狀態如果長時間未改善,血液循環、心臟功能會受巨大影響,包括心臟血行都會因強烈、次數頻繁的抽筋而受阻。

北部地區發現的意識不清病例,就診時血鈣低於5,顯示缺鈣時間已很久,抽筋情況嚴重,導致心臟停止、呼吸暫停、發紺、缺氧,腦皮質神經細胞因此受損,經心肺復甦急救後目前這名嬰兒的神經學檢查結果並不樂觀,對包括「驚嚇反射」在內的多種檢查,反應極慢或不明顯。醫師認為將可能成為一名「腦性麻痺」的個案。一輩子心智能力阻障、四肢運動控制不良的病人。

臺北一家大型教學醫院,已經開始對食用這一品牌嬰兒奶粉的幼嬰抽血調查,與食用其他牌子的幼嬰做比較,因為已有醫師擔心,「沒有發生抽筋,未必就表示安全。」部分幼兒血鈣比正常的水準低,剛開始發生些微抽筋,父母可能看不出來,等到大抽筋發生了,連帶馬上發生的缺血、缺氧狀況會使腦細胞嚴重受損。因此,早期即發現是很重要的事。

這一品牌嬰兒奶粉,去年底,對這些病例已有警覺;但與這家廠商有關的人士認為,可能是其他牌子的嬰兒奶粉公司做攻擊性的宣傳。事實上,這家嬰兒奶粉公司自去年12月起,已在他們出品這一系種的奶粉加入「碳酸鈣」,試圖彌補鈣不足的問題。

同時這家嬰兒奶粉公司,也已向供應他們部分原料的一家外國奶品公司去信,要求將來的貨色必須降低磷的含量。


可是已陘上市的低鈣產品,這家公司已經無法回收。

部分醫界人士對這家公司加「碳酸鈣」的作法不表同意,因為幼兒可能還是無法利用這種形式存在的鈣離子。也就是說,在外國公司新的低磷原料還未到之前,這家公司的嬰兒奶粉,還是不適合嬰兒食用的。

一直讓醫界覺得難以了解的是,這家嬰兒奶粉公司的產品市場佔有率那麼高,它的低鈣狀況,應該會造成比現在情況更嚴重和更普遍的抽筋問題才是。目前這個疑問已比較明朗了,可能因素是提供給這家嬰兒奶粉部分原料的外國公司,每次提供的原料,含磷量並不固定,時高時低,這家嬰兒奶粉公司可能也未對這些進口原料做操作前的成份分析,離奇的品管疏忽下,造出有時正常,有時不正常的產品。

這種品質不穩定的狀態,解答了為什麼有些幼嬰發病,有些幼嬰卻正常,而且發病時間有長有短的疑問。

衛生單位已經動手收集這家公司有關嬰兒奶粉的資料,並進行抽樣檢驗,在短期內會有更多的證據。

目前還有醫院向衛生單位檢舉,數月前另有兩個品牌的嬰兒奶粉,也發生類似的鈣不足問題。臺灣地區20餘牌的嬰兒奶粉,將是未來幾個星期內,衛生當局的重點查驗項目,所將揭發出來的事實可能會成為近年來最震撼社會的食品安全事件。

原載民國74年1月25日聯合報第3報

※ 本文轉載自《我們不是天竺鼠》