通訊處：

E-mail：

參與梯次 (請勾選)：

　　6/10(一)　6/11(二)　6/12(三)
　　6/13(四)　6/14(五)

參與動機 (可複選)：

　　活動地點吸引　　放鬆心情純踏青
　　充實自然新知　　想結交新朋友
　　想認識蝶會　　　活動內容吸引
　　其他：

隨行者基本資料

緊急聯絡人：

　　　　電　話：

　　　　行動電話：

請圈選下列一種繳費方式：

　　郵政劃撥：請於劃撥後將劃撥單收據傳真至本學會
　　　　　　　(請著明參加者姓名及費用用途)。
　　親自至本學會繳費報名。