2005年05月25日
發起者：台灣環境保護聯盟
▓ 陳情時間：2005年5月30日(一)上午
▓ 陳請地點：總統府
你是環境災難的受害者嗎？
你是錯誤政策下，環境被破壞受害者嗎？
請你趕快跟我們聯絡
530一起赴總統府陳情
報名方式請以團體為單位，每單位推派一名代表，並填妥表格，於5月26日以前報名，Email: tepu.org@msa.hinet.net傳真02-23644293，我們收到後，會主動跟你們連絡。
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陳情單位： |
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填寫範例
| 陳情單位： | 台南縣東山鄉嶺南村居民 |
| 難民案由： | 小小村落有兩個事業廢棄物掩埋場興建，在興建尚未完工，一下大雨村莊開始淹水，而掩埋場附近有疑似斷層，萬一興建完畢，未來有可能污染烏山頭水庫，影響大台南七十萬市民用水安全。 |
| 陳情代表： | 陳○○女士 |
| 年 紀： | 八十歲 |
| 病 因： | 本來可以安想天年，卻因事業廢棄物掩埋場興，一下大雨開始淹水。生活開始陷入恐慌，沒有安全感，在奮戰幾年下來，政府不理不採後，對人性、政府失去信心，開始嚴重記憶喪失，每天憂憂悶悶。 |
| 聯 絡 人： | 王○○先生 |
| 聯絡方式： | 0923****** |
| E-mail： | |
| 備 註： |
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