【B型肝炎問題重重】B型肝炎疫苗大辯論 | 台灣環境資訊協會-環境資訊中心

【B型肝炎問題重重】B型肝炎疫苗大辯論

建立於 1981/07/21
作者:楊憲宏

應邀參加座談來賓(依姓氏筆劃序)

王正一 臺大醫學院內科副教授
李兆綱 榮民總醫院腸胃科醫師
李慶雲 臺大醫學院小兒科教授
李鍾祥 臺北市衛生局副局長。臺大醫學院小兒科副教授
李 豐 臺大醫院病理科醫師
林家青 疫苗研究計畫主持人。臺大醫學院公共衛生研究所教授
許書刀 行政院衛生署防疫處處長
許國雄 行政院衛生署技正
黃綠玉 疫苗研究計畫主持人
楊照雄 預防醫學研究所所長
廖運範 長庚醫院內科醫師
蔡養德 榮民總醫院腸胃科醫師


為何要肝炎疫苗?

黃綠玉:臺大公共衛生研究所與華盛頓大學在臺醫學中心主辦B型肝炎疫苗人體試種計畫,主要目的是鑑於臺灣B型肝炎的問題相當嚴重,B型肝炎感染及帶菌者在臺灣的比率相當高,根據以往的研究,臺灣肝炎的感染大部分在嬰兒及幼兒期,帶菌者的形成也大部分在幼兒期,因此B型肝炎疫苗應該從小孩做起。B型肝炎疫苗已由美國國家衛生院及默克藥廠研究了10年,並由美國食品藥物管理局(以下簡稱FDA)批准做了5年的人體試驗,在美國試用了5年已有3000多人使用過。根據目前陸續的報告,知道這種疫苗是其有安全、高度免疫力,而且保護的預防效力在90%以上。

在美國東部有將近100名兒童,接受過這種疫苗試驗,也證明安全,有免疫力,而且沒有不良副作用。不過,這項計畫還沒有在雜誌上發表,但已有結果出來。

至於為什麼臺灣的小孩需要這種B型肝炎疫苗?因為美國小孩感染的極少,疫苗對他們不重要。臺灣因為帶菌率高,孩童很容易感染,而且年齡越小感染後變成帶菌者的機會也越大,臺灣小孩既然屬於B型肝炎的易感染群,他們當然需要疫苗的保護。

這項計畫的主要目的是,測定中國兒童接受疫苗注射後,減少B型肝炎感染的效率。

選擇的對象是學齡前的健康兒童,也就是經過檢查屬於易感染群,體內未有B型肝炎抗體,或帶菌者,採取自願型態,由父母同意後才予注射。

由於要比照預防效果,因此第一組先注射B型肝炎疫苗,另一組注射破傷風疫苗。一個月後追加一次,半年後再注射一次。從過去的經驗看來,並沒有不良副作用,只有少數人有輕微發燒。

大家常提到一個問題,就是有反應發生時將如何。當然,試用有試用的規定,如果試用期間與疫苗注射有帶連副作用發生,當然要負責提供免費的最佳醫療。

此外,試用計畫中有臨床安全的指導,目前由臺大醫院的李慶雲教授負責,細節方面則仍在計畫中。


對安全性看法不同

李慶雲:B型肝炎疫苗取自血清並不是很科學化的,防疫處長許書刀因此稱他為「髒的疫苗」但是如果要採自培養基來製作,大概要幾十年之後才能做出這種疫苗,這是個不得已的方法。

在注射疫苗所引起的反應、副作用中,我最怕的是巧合,例如有些小孩剛好在注射時感冒或發燒,容易讓人誤解,不過還好有對照組可做比較,可由對照組評估出這種巧合。(這時有人問默克藥廠疫苗的安全性是否品質保證?)

默克藥廠的疫苗是安全的,因為FDA通過一個疫苗,對安全度的要求達90%以上,而且需做動物實驗,疫苗規定的審查也是極嚴格,不可能允許具有危險性的疫苗通過。

王正一:很高興聽到這個疫苗很安全,但是安全的說法只是實驗室的表達,並不能保證疫苗的確實安全性。

新英格爾醫學雜誌所刊載的美國紐約1083名同性戀者B型肝炎疫苗試驗報告,似乎有避重就輕之嫌,統計數字方面也沒有交代清楚。

林家青對王正一這種說法持不同的意見。他認為那是對統計數字的詮釋法不同所致。


疫苗會促成肝癌嗎

就疫苗注射數10年後,是否會促成肝癌的問題,會中也有爭議。

廖運範:這是特侖克曼去年在「科學」上發表的理論。他在社論中說,濾過性病毒本就是DNA濾過性病毒,有致癌性。除非你能肯定已經把DNA病毒拿掉,不然不該忽略有致癌性。我發現尚無人回答他的問題,換句話說,沒有人敢講「沒有」。

楊:有一個問題,你說肝炎濾過性病毒的致癌性並沒有結論……

廖:但是否大家都這麼懷疑呢?很重要的是,它可能會這樣。

楊:B型肝炎的DNA病毒,致癌性的問題,做疫苗的人一定會考慮。關於可能會有的長期問題(如致癌),沒有人知道,心須等20年以後才能決定。但是,目前感染的孩子愈來愈多,既可用疫苗預防,為何要等待?

廖:但致癌的可能性無人敢否認。所以找認為疫苗應該就真正的高危險人群進行試種。

黃:現在普遍施種的麻疹疫苗,有人預測它是「慢濾過性病毒」,它的危險性無人敢講沒有,可能要5、60年後才能評鑑這問題不是一樣嗎?

廖:但是,麻疹的死亡率較高。而肝炎的死亡率只有1至2%。

李:現在未知的許多濾過性病毒很多。以日本腦炎為例,每隻老鼠抽1cc血,10000隻老鼠不知道的有多少各種不同的濾過性病毒,在老鼠會引起惡性瘤,對人的危險則還不知道。

福馬林能否殺死,也不知道。這些都需要時間慢慢解決。

廖:我認為肝炎和麻疹、日本腦炎都不一樣。肝炎的死亡率低。問題是帶菌者在3、40年以後,會不會得肝癌。

我們在擔心這件事,所以問題很嚴重。

楊:福馬林處理疫苗期間,需要3天37度。可以純化蛋白質(除去致癌因子)。

廖:楊所長是不是能將這種說法在醫學雜誌上發表,我可以接受你的看法。

楊:這個問題大家要想。

廖:因為要想,所以找在衛生署建議,要找大人試種。找大人非常困難,這個我知道。恐怕大人沒法在如此長時間內,產生致癌性。所以找說臺灣還未感染的,大概還有70萬名成人。當然,要由1700萬人中找70萬人很困難。可以使疫苗的臨床應用延後,我同意。但問題未合理解決前,我覺得要保留。如果一定要用,就用在真正高危險人群上。不然,臺灣的帶菌率如此高,就是因為垂直感染最主要。我想黃醫師不反對。


兒童為對象的爭讓

這個試驗就是想要解決臺灣的主要問題就在新生兒(母親的垂直感染)。假如能阻斷新生兒感染,其餘問題即可解決。所以應該針對問題來討論。

依照目前以1至6歲健康的幼兒做接種對象,可能會獲得錯誤的印象:這個疫苗在臺非常非常有效。

李慶雲:美國政府有一規定,2、3個月以下孩童不能作試驗對象。

廖:這個疫苗本身就不平常,我覺得這疫苗非常不平常。

李慶雲:這個是違反醫學倫理。

廖:違反醫學倫理?

李慶雲:是違反科學的。2、3個月以下的孩童免炎能力不理想。

廖:可是我們的問題就在這裏。

黃:我們這個疫苗研究分很多階段,首先已作2歲以上的幼兒,再降低到6個月以上,我們準備一步步進行。

廖:這是為了你們作研究之方便。

黃:這不是為了研究,任何人都會做種決定。

廖:如果不是為了研究方便,為何不從6個月以下做上來。

黃:這是因為一步步作。

廖:是,可以一步步作,但可以反過來,從新生兒開始做起。

李慶雲:這是違反醫學倫理的,根據規定,疫苗試驗應該從大人開始試驗,從殘廢者做起。

廖:是的。

李慶雲:根據規定,疫苗注射試驗,應該從大人做起,從殘廢者做起,從小孩做起,慢慢降低年齡。

廖:我很同意,所以在臺灣地區應該由大人作起。

李慶雲:大人在美國已經做過。

廖:剛才我們考慮是種族是否會成問題。肝炎疫苗對美國人有反應,中國人是否會有反應?不知道。為什麼你們要以小孩子為試驗對象,美國方面已做出大人有效,為什麼我國仍需作小孩子的試用,原因很簡單,因為大人與小孩的免疫力可能不一樣。

黃:這些我們已經在幼兒身上證明過。小孩子的免疫力已在我們這邊曾做過試驗證明了。(指去年的人體試驗)

廖:那是不對的事,不要提了。

黃:已經證明了。

廖:我想以前所做的試驗涉及合不合法的問題。目前將做的這項試用計畫,我想涉及醫學倫理的問題。

所以我認為李慶雲教授的看法正確,試用計畫應從大人做起,從殘廢者及心智障礙者做起,我十分同意此種看法。

所以應該以大人為試驗對象。我不否認找合格的大人對象很難。

王:美國第一次人體試驗是以同性戀者為對象。原因是同性戀者發病率較高。一方面也是因為疫苗之安全性及副作用尚未證實。臺灣地區與美國相比,無疑是高感染率地域,但是高感染率者當中是否仍存在「高高感染率」之對象呢?現在的問題是,選擇對象是健康兒童,他們在感染群中,仍未受感染。在疫苗之安全性尚未確實以前,這極做法適合嗎?依靠1、2兩篇尚不十分確定的報導,就決定讓健康兒童去接受。從文獻可以知道,常常1、2篇報導5年之內就有可能被推翻。因此不能依靠一兩篇報告,就放膽去做。我認為應該去找「高高感染率」的病人,有沒有這類病人,有,像帶原者及抗原的母親,她們的孩子極有可能感染肝炎病毒。另外,在醫院工作之護理人員,由於他們經常作護理及醫療照顧。這些人也應該有這種心意,有這種為疫苗的使用貢獻一分力量的心意。我認為應該先以大人為試驗對象。


試用對象應先飾選

廖:我們注射肝炎疫苗預防的是將來的事,不像天花或麻瘋預防的是立即的危機(馬上會死很多人),肝炎卻不會馬上死。

李慶雲:肝炎將來會變成什麼?你知道嗎?

廖:我們關心的就是將來,因為自然感染肝炎的死亡率只有1%至2%,和天花或小兒麻痺造成的患者截然不同,我們不怕急性肝炎,因為它可以讓人體內馬上產生抗體,但慢性肝炎4、50年以後卻不會有什麼情況發生。同樣的,我們也不瞭解這種疫苗未來的情形。打肝炎疫苗並非為了立即效果,而去冒這個險,頗不值得。

李慶雲:妳的小孩變成慢性肝炎帶菌者,你會擔心嗎?

廖:我擔心,但是我也擔心肝炎疫苗所帶來的後果,因為無法預估。我的孩子感染B型肝炎變成慢性的機會是1%,但是他也可能排除抗體,變成抗體陽性,也可能終身免疫。

李慶雲:假如你太太於B型肝炎表面抗原和e抗原皆為陽性時,你願意讓出很生的嬰兒注射嗎?

廖:這樣生下的孩子我考慮。但現在不是如此,而是未經篩檢就問家長要不要注射。

李慶雲:這是有自願性的,不想做可以不做。

廖:所以同意書要改。我提議由醫護人員的孩子做起,問醫護人員要不要給子女打?因為他們最了解。這種試驗最準。

楊:不過,醫生常常會問,這樣做了,長時間以後,會不會和癌症的發生有關。最好以完全未接受篩檢表面抗原的一般大眾,和輸血後的人群比較,看看得到肝癌的數日是否有差別。但不知道目前是不是有手術後輸血得到肝癌,和未輸血而得肝癌的病人的數據?

廖:現在要找的不是急性肝炎病人,而是潛伏性感染的病人。大部分的肝癌是由於潛在性的感染,從小而來。

默克的疫苗只做過2000人,所以我贊成對高危險人群,先打免疫球蛋白;尤其是剛出生的新生兒。一定要做的話,衛是主管還要改說明書,然後出醫護人員做起。


對下一代負責!

李寶祥:我不能代表衛生局,只以個人的立場發言。

一般輿論也討論到這個疫苗的危險性,但正是楊所長所說,我們連FDA的決定都不相信,還能相信誰?我們有沒有辦法比他們做更好的控制。

由於過去沒有做過疫苗的對照試驗。大家誤會的一點是,為什麼要試驗在國人身上,其實現在並非做安全試驗,只是想瞭解在我們社會的預防效力有多少?

許多人也提出為何要將此試驗做在小孩,所有的藥物試驗都是先做在成人,再應用到小孩。肝炎疫苗比較特殊,預防注射只有從小孩開始,如果不自小孩開始,意義就差很多。

自願注射疫苗說明書根據衛生署記錄由我修改了4次,有人說1000多字不能完全解釋這件事,當然我也可以寫1萬字,但是那個較有效呢?我覺得這分說明書已經可以讓大家瞭解這件事了。我個人非常欣賞這個試驗,因為在臺灣做過的試驗沒有比這次更合乎倫理及醫學。

有人說為什麼由美國人來做這項試驗,我想這種反對理由是不合理性的,任何對我國有貢獻的人,我們都不該排斥他。任何人做事,我們都該歡迎。今天我們做事講話,是要對下一代負責,給他們一個交代。

廖:還有,我覺得說明書仍有問題,很有問題,我不是認為需再加5000字來說明,而是應加上關鍵性的字眼。

第一說明書中提到「此疫苗不是菌體,且不具活性,是一種純化的蛋白質。根據過去經驗,沒有人在接受疫苗後發生不良的副作用。」我認為應該加上這些說明:雖然長期的副作用如何,我們目前還不清楚,但是根據過去的經驗,在短期2年的觀察期內,沒有人在接受疫苗注射後發生不良反應。目前的說明,有強烈暗示此疫苗是「安全的」傾向。

另外也應說明:「你的孩子接受的可能不是肝炎疫苗。」這一點一定要說明。

黃:我們在時間表內有詳細說明:在本計畫參加者將分為兩組,一組在初期接受B型肝炎疫苗,另一組接受B型肝炎疫苗,另一組接受破傷風疫苗各3次。然後於追蹤2年後,再交換疫苗注射。故所有參加者皆將獲得B型肝炎預防注射之可能好處及破傷風預防注射之好處。因此參加本計畫者在10年內不需要再追加破傷風預防注射。」

廖:但接受破傷風類毒素的幼兒,有可能在2年內遭受感染。我仍然堅持應該讓這些幼兒的家長知道小孩不是注射肝炎疫苗,而是注射別種。如果說這份說明書已經非常完美,我認為不見得。


沒人反對肝炎疫苗

王:今天看起來我反對疫苗,其實我100%贊成此事繼續推行,但要考慮到疫苗是否安全有效。

廖:對,基本態度都一樣。

楊:過去沒做過這麼漂亮的試驗,所以要好好做。

黃:肝炎疫苗試用計畫必須經過多道關卡才能通過進行,很麻煩,不是想做什麼就做什麼。除寫同意書外,美國政府也嚴格審核計畫。

許多報雜章誌認為,由於畢思理是美國人因此特別敏感。畢思理感慨的說,如果因為他是美籍,他可以撤手不管。問題在於這件事應該做,而非由誰來做。

廖:事實上,在座的各位沒有人反對注射B型肝炎疫苗,問題是如何選擇試用對象。

我以為政府應該出錢去找合格的成人對象,在1700萬人當中找出70萬人,醫師也應出力幫忙尋找,如果遇到這種病例,介紹給試驗主持人,我想大家都願意如此做。

楊憲宏紀錄、整理

原載民國70年2月21日民生報4版

※ 本文轉載自《另一個公害現場》