應邀參加座談來賓（依姓氏筆劃序）
王正一 臺大醫學院內科副教授
李兆綱 榮民總醫院腸胃科醫師
李慶雲 臺大醫學院小兒科教授
李鍾祥 臺北市衛生局副局長。臺大醫學院小兒科副教授
李 豐 臺大醫院病理科醫師
林家青 疫苗研究計畫主持人。臺大醫學院公共衛生研究所教授
許書刀 行政院衛生署防疫處處長
許國雄 行政院衛生署技正
黃綠玉 疫苗研究計畫主持人
楊照雄 預防醫學研究所所長
廖運範 長庚醫院內科醫師
蔡養德 榮民總醫院腸胃科醫師
為何要肝炎疫苗？
黃綠玉：臺大公共衛生研究所與華盛頓大學在臺醫學中心主辦B型肝炎疫苗人體試種計畫，主要目的是鑑於臺灣B型肝炎的問題相當嚴重，B型肝炎感染及帶菌者在臺灣的比率相當高，根據以往的研究，臺灣肝炎的感染大部分在嬰兒及幼兒期，帶菌者的形成也大部分在幼兒期，因此B型肝炎疫苗應該從小孩做起。B型肝炎疫苗已由美國國家衛生院及默克藥廠研究了10年，並由美國食品藥物管理局（以下簡稱FDA）批准做了5年的人體試驗，在美國試用了5年已有3000多人使用過。根據目前陸續的報告，知道這種疫苗是其有安全、高度免疫力，而且保護的預防效力在90%以上。
在美國東部有將近100名兒童，接受過這種疫苗試驗，也證明安全，有免疫力，而且沒有不良副作用。不過，這項計畫還沒有在雜誌上發表，但已有結果出來。
至於為什麼臺灣的小孩需要這種B型肝炎疫苗？因為美國小孩感染的極少，疫苗對他們不重要。臺灣因為帶菌率高，孩童很容易感染，而且年齡越小感染後變成帶菌者的機會也越大，臺灣小孩既然屬於B型肝炎的易感染群，他們當然需要疫苗的保護。
這項計畫的主要目的是，測定中國兒童接受疫苗注射後，減少B型肝炎感染的效率。
選擇的對象是學齡前的健康兒童，也就是經過檢查屬於易感染群，體內未有B型肝炎抗體，或帶菌者，採取自願型態，由父母同意後才予注射。
由於要比照預防效果，因此第一組先注射B型肝炎疫苗，另一組注射破傷風疫苗。一個月後追加一次，半年後再注射一次。從過去的經驗看來，並沒有不良副作用，只有少數人有輕微發燒。
大家常提到一個問題，就是有反應發生時將如何。當然，試用有試用的規定，如果試用期間與疫苗注射有帶連副作用發生，當然要負責提供免費的最佳醫療。
此外，試用計畫中有臨床安全的指導，目前由臺大醫院的李慶雲教授負責，細節方面則仍在計畫中。
對安全性看法不同
李慶雲：B型肝炎疫苗取自血清並不是很科學化的，防疫處長許書刀因此稱他為「髒的疫苗」但是如果要採自培養基來製作，大概要幾十年之後才能做出這種疫苗，這是個不得已的方法。
在注射疫苗所引起的反應、副作用中，我最怕的是巧合，例如有些小孩剛好在注射時感冒或發燒，容易讓人誤解，不過還好有對照組可做比較，可由對照組評估出這種巧合。（這時有人問默克藥廠疫苗的安全性是否品質保證？）
默克藥廠的疫苗是安全的，因為FDA通過一個疫苗，對安全度的要求達90%以上，而且需做動物實驗，疫苗規定的審查也是極嚴格，不可能允許具有危險性的疫苗通過。
王正一：很高興聽到這個疫苗很安全，但是安全的說法只是實驗室的表達，並不能保證疫苗的確實安全性。
新英格爾醫學雜誌所刊載的美國紐約1083名同性戀者B型肝炎疫苗試驗報告，似乎有避重就輕之嫌，統計數字方面也沒有交代清楚。
林家青對王正一這種說法持不同的意見。他認為那是對統計數字的詮釋法不同所致。
疫苗會促成肝癌嗎
就疫苗注射數10年後，是否會促成肝癌的問題，會中也有爭議。
廖運範：這是特侖克曼去年在「科學」上發表的理論。他在社論中說，濾過性病毒本就是DNA濾過性病毒，有致癌性。除非你能肯定已經把DNA病毒拿掉，不然不該忽略有致癌性。我發現尚無人回答他的問題，換句話說，沒有人敢講「沒有」。
楊：有一個問題，你說肝炎濾過性病毒的致癌性並沒有結論……
廖：但是否大家都這麼懷疑呢？很重要的是，它可能會這樣。
楊：B型肝炎的DNA病毒，致癌性的問題，做疫苗的人一定會考慮。關於可能會有的長期問題（如致癌），沒有人知道，心須等20年以後才能決定。但是，目前感染的孩子愈來愈多，既可用疫苗預防，為何要等待？
廖：但致癌的可能性無人敢否認。所以找認為疫苗應該就真正的高危險人群進行試種。
黃：現在普遍施種的麻疹疫苗，有人預測它是「慢濾過性病毒」，它的危險性無人敢講沒有，可能要5、60年後才能評鑑這問題不是一樣嗎？
廖：但是，麻疹的死亡率較高。而肝炎的死亡率只有1至2%。
李：現在未知的許多濾過性病毒很多。以日本腦炎為例，每隻老鼠抽1cc血，10000隻老鼠不知道的有多少各種不同的濾過性病毒，在老鼠會引起惡性瘤，對人的危險則還不知道。
福馬林能否殺死，也不知道。這些都需要時間慢慢解決。
廖：我認為肝炎和麻疹、日本腦炎都不一樣。肝炎的死亡率低。問題是帶菌者在3、40年以後，會不會得肝癌。
我們在擔心這件事，所以問題很嚴重。
楊：福馬林處理疫苗期間，需要3天37度。可以純化蛋白質（除去致癌因子）。
廖：楊所長是不是能將這種說法在醫學雜誌上發表，我可以接受你的看法。
楊：這個問題大家要想。
廖：因為要想，所以找在衛生署建議，要找大人試種。找大人非常困難，這個我知道。恐怕大人沒法在如此長時間內，產生致癌性。所以找說臺灣還未感染的，大概還有70萬名成人。當然，要由1700萬人中找70萬人很困難。可以使疫苗的臨床應用延後，我同意。但問題未合理解決前，我覺得要保留。如果一定要用，就用在真正高危險人群上。不然，臺灣的帶菌率如此高，就是因為垂直感染最主要。我想黃醫師不反對。
兒童為對象的爭讓
這個試驗就是想要解決臺灣的主要問題就在新生兒（母親的垂直感染）。假如能阻斷新生兒感染，其餘問題即可解決。所以應該針對問題來討論。
依照目前以1至6歲健康的幼兒做接種對象，可能會獲得錯誤的印象：這個疫苗在臺非常非常有效。
李慶雲：美國政府有一規定，2、3個月以下孩童不能作試驗對象。
廖：這個疫苗本身就不平常，我覺得這疫苗非常不平常。
李慶雲：這個是違反醫學倫理。
廖：違反醫學倫理？
李慶雲：是違反科學的。2、3個月以下的孩童免炎能力不理想。
廖：可是我們的問題就在這裏。
黃：我們這個疫苗研究分很多階段，首先已作2歲以上的幼兒，再降低到6個月以上，我們準備一步步進行。
廖：這是為了你們作研究之方便。
黃：這不是為了研究，任何人都會做種決定。
廖：如果不是為了研究方便，為何不從6個月以下做上來。
黃：這是因為一步步作。
廖：是，可以一步步作，但可以反過來，從新生兒開始做起。
李慶雲：這是違反醫學倫理的，根據規定，疫苗試驗應該從大人開始試驗，從殘廢者做起。
廖：是的。
李慶雲：根據規定，疫苗注射試驗，應該從大人做起，從殘廢者做起，從小孩做起，慢慢降低年齡。
廖：我很同意，所以在臺灣地區應該由大人作起。
李慶雲：大人在美國已經做過。
廖：剛才我們考慮是種族是否會成問題。肝炎疫苗對美國人有反應，中國人是否會有反應？不知道。為什麼你們要以小孩子為試驗對象，美國方面已做出大人有效，為什麼我國仍需作小孩子的試用，原因很簡單，因為大人與小孩的免疫力可能不一樣。
黃：這些我們已經在幼兒身上證明過。小孩子的免疫力已在我們這邊曾做過試驗證明了。（指去年的人體試驗）
廖：那是不對的事，不要提了。
黃：已經證明了。
廖：我想以前所做的試驗涉及合不合法的問題。目前將做的這項試用計畫，我想涉及醫學倫理的問題。
所以我認為李慶雲教授的看法正確，試用計畫應從大人做起，從殘廢者及心智障礙者做起，我十分同意此種看法。
所以應該以大人為試驗對象。我不否認找合格的大人對象很難。
王：美國第一次人體試驗是以同性戀者為對象。原因是同性戀者發病率較高。一方面也是因為疫苗之安全性及副作用尚未證實。臺灣地區與美國相比，無疑是高感染率地域，但是高感染率者當中是否仍存在「高高感染率」之對象呢？現在的問題是，選擇對象是健康兒童，他們在感染群中，仍未受感染。在疫苗之安全性尚未確實以前，這極做法適合嗎？依靠1、2兩篇尚不十分確定的報導，就決定讓健康兒童去接受。從文獻可以知道，常常1、2篇報導5年之內就有可能被推翻。因此不能依靠一兩篇報告，就放膽去做。我認為應該去找「高高感染率」的病人，有沒有這類病人，有，像帶原者及抗原的母親，她們的孩子極有可能感染肝炎病毒。另外，在醫院工作之護理人員，由於他們經常作護理及醫療照顧。這些人也應該有這種心意，有這種為疫苗的使用貢獻一分力量的心意。我認為應該先以大人為試驗對象。
試用對象應先飾選
廖：我們注射肝炎疫苗預防的是將來的事，不像天花或麻瘋預防的是立即的危機（馬上會死很多人），肝炎卻不會馬上死。
李慶雲：肝炎將來會變成什麼？你知道嗎？
廖：我們關心的就是將來，因為自然感染肝炎的死亡率只有1%至2%，和天花或小兒麻痺造成的患者截然不同，我們不怕急性肝炎，因為它可以讓人體內馬上產生抗體，但慢性肝炎4、50年以後卻不會有什麼情況發生。同樣的，我們也不瞭解這種疫苗未來的情形。打肝炎疫苗並非為了立即效果，而去冒這個險，頗不值得。
李慶雲：妳的小孩變成慢性肝炎帶菌者，你會擔心嗎？
廖：我擔心，但是我也擔心肝炎疫苗所帶來的後果，因為無法預估。我的孩子感染B型肝炎變成慢性的機會是1%，但是他也可能排除抗體，變成抗體陽性，也可能終身免疫。
李慶雲：假如你太太於B型肝炎表面抗原和e抗原皆為陽性時，你願意讓出很生的嬰兒注射嗎？
廖：這樣生下的孩子我考慮。但現在不是如此，而是未經篩檢就問家長要不要注射。
李慶雲：這是有自願性的，不想做可以不做。
廖：所以同意書要改。我提議由醫護人員的孩子做起，問醫護人員要不要給子女打？因為他們最了解。這種試驗最準。
楊：不過，醫生常常會問，這樣做了，長時間以後，會不會和癌症的發生有關。最好以完全未接受篩檢表面抗原的一般大眾，和輸血後的人群比較，看看得到肝癌的數日是否有差別。但不知道目前是不是有手術後輸血得到肝癌，和未輸血而得肝癌的病人的數據？
廖：現在要找的不是急性肝炎病人，而是潛伏性感染的病人。大部分的肝癌是由於潛在性的感染，從小而來。
默克的疫苗只做過2000人，所以我贊成對高危險人群，先打免疫球蛋白；尤其是剛出生的新生兒。一定要做的話，衛是主管還要改說明書，然後出醫護人員做起。
對下一代負責！
李寶祥：我不能代表衛生局，只以個人的立場發言。
一般輿論也討論到這個疫苗的危險性，但正是楊所長所說，我們連FDA的決定都不相信，還能相信誰？我們有沒有辦法比他們做更好的控制。
由於過去沒有做過疫苗的對照試驗。大家誤會的一點是，為什麼要試驗在國人身上，其實現在並非做安全試驗，只是想瞭解在我們社會的預防效力有多少？
許多人也提出為何要將此試驗做在小孩，所有的藥物試驗都是先做在成人，再應用到小孩。肝炎疫苗比較特殊，預防注射只有從小孩開始，如果不自小孩開始，意義就差很多。
自願注射疫苗說明書根據衛生署記錄由我修改了4次，有人說1000多字不能完全解釋這件事，當然我也可以寫1萬字，但是那個較有效呢？我覺得這分說明書已經可以讓大家瞭解這件事了。我個人非常欣賞這個試驗，因為在臺灣做過的試驗沒有比這次更合乎倫理及醫學。
有人說為什麼由美國人來做這項試驗，我想這種反對理由是不合理性的，任何對我國有貢獻的人，我們都不該排斥他。任何人做事，我們都該歡迎。今天我們做事講話，是要對下一代負責，給他們一個交代。
廖：還有，我覺得說明書仍有問題，很有問題，我不是認為需再加5000字來說明，而是應加上關鍵性的字眼。
第一說明書中提到「此疫苗不是菌體，且不具活性，是一種純化的蛋白質。根據過去經驗，沒有人在接受疫苗後發生不良的副作用。」我認為應該加上這些說明：雖然長期的副作用如何，我們目前還不清楚，但是根據過去的經驗，在短期2年的觀察期內，沒有人在接受疫苗注射後發生不良反應。目前的說明，有強烈暗示此疫苗是「安全的」傾向。
另外也應說明：「你的孩子接受的可能不是肝炎疫苗。」這一點一定要說明。
黃：我們在時間表內有詳細說明：在本計畫參加者將分為兩組，一組在初期接受B型肝炎疫苗，另一組接受B型肝炎疫苗，另一組接受破傷風疫苗各3次。然後於追蹤2年後，再交換疫苗注射。故所有參加者皆將獲得B型肝炎預防注射之可能好處及破傷風預防注射之好處。因此參加本計畫者在10年內不需要再追加破傷風預防注射。」
廖：但接受破傷風類毒素的幼兒，有可能在2年內遭受感染。我仍然堅持應該讓這些幼兒的家長知道小孩不是注射肝炎疫苗，而是注射別種。如果說這份說明書已經非常完美，我認為不見得。
沒人反對肝炎疫苗
王：今天看起來我反對疫苗，其實我100%贊成此事繼續推行，但要考慮到疫苗是否安全有效。
廖：對，基本態度都一樣。
楊：過去沒做過這麼漂亮的試驗，所以要好好做。
黃：肝炎疫苗試用計畫必須經過多道關卡才能通過進行，很麻煩，不是想做什麼就做什麼。除寫同意書外，美國政府也嚴格審核計畫。
許多報雜章誌認為，由於畢思理是美國人因此特別敏感。畢思理感慨的說，如果因為他是美籍，他可以撤手不管。問題在於這件事應該做，而非由誰來做。
廖：事實上，在座的各位沒有人反對注射B型肝炎疫苗，問題是如何選擇試用對象。
我以為政府應該出錢去找合格的成人對象，在1700萬人當中找出70萬人，醫師也應出力幫忙尋找，如果遇到這種病例，介紹給試驗主持人，我想大家都願意如此做。
楊憲宏紀錄、整理
原載民國70年2月21日民生報4版
※ 本文轉載自《另一個公害現場》
